清丰县贫困人口医疗保障托底扶贫工作
实施方案
为贯彻落实国家、省、市脱贫攻坚部署，防范化解因病致贫返贫风险，根据《河南省人民*府办公厅关于进一步提高农村贫困人口医疗保障水平的实施意见(试行)》(豫*办〔〕12号)、《濮阳市精准扶贫工作指挥部印发关于开展贫困人口医疗保障托底扶贫工作指导意见的通知》(濮扶指〔〕20号)文件的有关要求，经县*府常务会议研究，结合我县实际，决定在我县开展贫困人口医疗保障托底扶贫工作，特制定本实施方案。
一、实施范围
具有我县户籍并参加我县城乡居民基本医疗保险的贫困人口(包括建档立卡贫困人口、最低生活保障对象、特困供养人员)。
二、主要措施
(一)严格控制不合理医疗费用。县域内各定点医疗机构必须严格落实住院“先诊疗后付费”，门诊就医“三免一减”*策。严格控制不合理医疗费用，各级定点医疗机构医疗总费用年增长率不超过8%，其中困难群众医疗总费用年增长率不超过5%。在全县范围内，下调困难群众住院医疗费用目录外自付比例，基层医疗机构、医院超出医保报销范围的医疗费用，分别不得超过医疗总费用的1%、3%,超出部分由定点医疗机构承担，不计入医疗总费用。各级定点医疗机构应对困难群众合理用药、合理诊疗，原则上使用医保目录内药品、诊疗目录，不使用医保目录外药品和诊疗项目，必须使用时，要经患者同意，医保目录外药品和诊疗项目也包括超出限价的耗材和医疗服务设施。
(二)全面加强重特大疾病医疗救助工作。对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者实施救助。
救助对象经基本医疗保险、城乡居民大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销后的合规医疗费用，直接予以救助。重特大疾病是各项费用报销后剩余合规费用超过大病保险起付线的疾病。合规医疗费用主要参照我县基本医疗保险、城乡居民大病保险和困难群众大病医疗补充保险有关规定确定。
综合考虑患病家庭负担能力、个人自负费用、我县筹资情况等因素,救助对象重特大疾病的救助比例为最高救助限额内不低于70%，最高救助限额为2万元。
(三)提高贫困人口门诊、住院医疗保障水平。贫困人口在医保定点医疗机构住院治疗和符合重特大疾病、重症慢性病病种要求的门诊治疗,经基本医疗保险、城乡居民大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销和民*医疗救助后，实施医疗保障托底扶贫*策，确保其个人负担的*策范围内医疗费用报销比例县域内达到92%，县域外达到87%。
(四)实施高额自费再救助*策，切实减轻贫困人口医疗负担。贫困人口在医保定点医疗机构住院治疗和符合重特大疾病、重症慢性病病种要求的门诊治疗，经基本医疗保险、城乡居民大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销和民*医疗救助、医疗保障托底扶贫报销后，个人累计负担费用仍超过3万元的，可享受高额自费再救助。救助比例:全年个人累计负担费用3万(含3万)-5万元的，按全年个人累计负担总费用的55%予以救助;全年个人累计负担费用5万(含5万)-10万元的，按全年个人累计负担总费用的65%予以救助;全年个人累计负担费用10万(含10万)以上的，按全年个人累计负担总费用的75%予以救助。一个自然年度内救助金额封顶为10万元。
三、资金筹集
根据基本医疗保险、城乡居民大病保险和困难群众大病补充医疗保险实际报销情况，综合考虑医疗救助、各类社会组织慈善救助与帮扶、医院减免医疗费用等因素，进一步整合各类扶贫资金，科学测算，合理确定筹集标准、数额。
四、配套保障
(一)做好资助困难群众参加基本医疗保险工作。全面落实资助困难群众参保*策，确保其纳入基本医疗保险范围。农村最低生活保障对象、建档立卡贫困户参保缴费每人补助30元，农村特困供养救助对象全额资助其参保。对经乡(镇)*府审核，民*、扶贫部门认定确实无力缴纳基本医疗保险费的困难群众，*府要资助支持其缴纳基本医疗保险费，确保困难群众全部纳入基本医疗保险制度覆盖范围。
（二）实行家庭医生签约服务管理。困难群众签约服务率达到%。签约医生负责为困难群众量身定制治疗方案，并定期上门送医送药。按照市人社局制定的门诊统筹方案建立门诊统筹基金，向基层定点医疗机构支付签约参保居民一般诊疗费(或签约服务费)。
(三)坚持分级诊疗制度。按照分级诊疗的要求，首先在基层医疗机构就诊，医院应提高医疗水平，充分利用远程医疗互联网等方式，力争把90%的贫困人口看病就医解决在县域内。贫困人口患者确需转往省、市及定点医疗机构诊治的，应按照规定办理医保转诊手续。门诊慢性病患者原则上选择县级及以下定点医疗机构治疗，以乡级定点医疗机构为主，门诊重特大疾病患者可以按照有关规定选择定点医疗机构。
(四)加强“一站式”信息平台建设。加强基本医疗保险、城乡居民大病保险、困难群众大病补充医疗保险、医疗救助、医疗保障托底“一站式”费用结算信息平台建设，努力实现资源协调、信息共享、结算同步。积极提升“一站式”信息平台管理服务水平，为困难群众看病就医费用结算提供便利。县财*要将“一站式”同步结算信息平台管理服务所需经费全额列入财*预算，提供资金保障。
(五)强化对定点医疗机构的监管。加强对医疗机构的监管，规范医疗行为，控制医疗费用，防止过度医疗。严禁让患者通过门诊或外购药品、耗材等方式，变相加重患者就医负担。对定点医疗机构存在的过度医疗、推诿或拒收病人、与患者串通造假、骗取套取医疗保障各类资金的违法违规行为，严肃查处，按照相关规定移交有关部门，依规依法追究医疗机构及相关人员责任。按照有关规定，每年向社会公布定点医疗机构的考核指标，强化社会监督。要建立提醒、函约、约谈等制度，加强定点医疗机构监管。
(六)建立部门分工负责、协同配合的工作机制。财*部门根据扶贫、民*、人社部门资金测算情况，做好资金整合、筹集和拨付工作;县扶贫、民*部门负责对困难群众的身份进行精准识别、认定，及时将完整、准确的人员数据信息送交人社部门医保经办机构，并同步上传至我县医疗保障托底扶贫“一站式”结算平台，做好人员身份标识;税务部门负责做好城乡居民特别是困难群众基本医疗保险费征收工作;卫计部门负责牵头建立医疗保障托底扶贫“一站式”结算平台建设工作;人社部门负责做好贫困人口参保登记及各项医疗保险结算工作;民*部门负责做好民*救助及医疗保障托底扶贫工作;医改、卫计部门负责统筹协调控制医院对困难群众医疗费用的减免帮扶工作。慈善、红十字会、残联等各类社会组织的医疗慈善救助帮扶负责与民*、人社部门掌握的高额医疗费用贫困人口精准对接，形成精准扶贫、精准发力的合力，实现*策叠加效应。
(七)提高医疗水平。医院按照分级诊疗要求，充分利用远程会诊、智能机器人诊断、邀请专家等方式，将贫困人口患者留在县域内诊治，争取做到大病不出县，疑难杂症不出市，且使用医保三大目录内的药品、耗材、项目控制在97%以上。
(八)加强*策宣传。各乡（镇）人民*府和有关部门积极开展多种形式的宣传，确保贫困人口医疗保障托底扶贫工作*策达到家喻户晓，人人皆知。
(九)加强督导考核。县扶贫、民*、人社、卫计、医改等部门成立联合督导考核组，对医疗保障托底扶贫工作进行督导考核评估，确保工作有效进行。
本方案自年1月1日起实施,对1月1日以来未享受上述*策的贫困户进行补发。
来源：县扶贫办
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