大陆医改部门博弈
□ 文/罗科几经延期，《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（下称方案）于10月14日终由国家发改委推出面世。方案在10月14日至11月14日面向社会征求意见后将进行微调，最终定案估计要到明年春节后。*府介入药品流通细观方案及社会反映，医改方案由公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、国家基本药物制度三体系一制度构成，其中公共卫生体系和医疗保障体系改革这两块*策明朗，社会少有批评。“这两个方面的问题，实际就是钱的问题，思路简单，操作较易，即多投入，广覆盖。”一位参与16部委间内部协调的官员对《凤凰周刊》表示。而医疗服务体系改革和国家基本药物制度建设方面却遭到强大的社会舆论阻击。在以药养医的机制下，当前医疗单位按照现行顺加（15%）作价的*策采取本大利大的原则进药用药，在用药上药品档次不断提高，致使病患者医疗费用不断增高，医保费用收不抵支，财*补贴年年增多。对此，方案提出，中央*府统一制定和发布国家基本药物目录，按照一定原则，确定出我国基本药物品种和数量。基本药物制定统一价格，由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，并采劝强制”措施规定各级医院使用。而其中的逻辑思路是，中国80%的药由医院“开出”，而通过中间商销售占据医院药品销售的70%份额。由于没有药企生产“基本药物”，那么*府采取行*力量，投入财*补助，去指定企业生产，并直接配送减少中间流通环节。对此，10月15日在京出席全国医药行业协会会长、秘书长联席会议的代表批评，这种思路下行*部门掌握了确定定点生产和配送企业的权力、确定配送价格和配送费用的权力，会导致更多的商业贿赂和权力寻租。同时行*部门和医院合力构成了对医药生产流通的上游、中游和下游全方位垄断，对6000家药品生产企业、1万家医疗器械生产企业、1万多家药品流通企业、34万家零售企业产生非市场性冲击。此外，当下以市场机制为基础和原则的药品流通，面对的是一个行*性垄断领域，即公立医院,因此医药界一个更为深层的批评是，如此重构医药利益链条模式，没有抓到根本环节。因为，解决药品流通体制目前存在的问题，关键在于医疗服务体系改革。“是定价和医疗服务体系问题。”中国医药企业管理协会常务副会长于明德称，解决了这个关键性环节，根本不需要*府来指定谁来生产和供应。医院改革框架未定医院体制改革不仅是医药流通的瓶颈，*协委员栾文民说，医院体制不改革，医疗卫生体系都不能得到改革。*府对公共卫生和医疗保险的投入，最终还是要支出在医院里。但医药和医疗界人士阅读方案后的一个共同感受是，“公立医院究竟怎样改革在新方案中思路未明”。方案提出，公立医院改革要积极探索*事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开（四分开）。但在这大方向下并无具体思路。这让很多阅读方案者困惑：是在卫生部门内部管办分立，还是外部分立？为什么既强调医院的公益性，又明确医院的独立法人制度？医药究竟该怎样分开？前述参加医改内部协调的官员透露，新医改方案中对包括运行机制、补偿机制、管理体制等在内的公立医院改革尚未达成一致意见，解决办法是，地方自主先行试点，积累经验后再定细则。16日全国医药行业协会会长、秘书长联席会议结束后，与会代表围绕“医院管办分离与基本医药制度”形成了一份反馈意见，并递交给有关方面。卫生部门的心思公立医院改革难有统一思路，在于缺乏有效替代机制，以补偿卫生部门和医院既有的一体化利益机制。长期来，公立医院由*府投资建成和运行。卫生部门代表*府管理着辖区公立医院的科室设置、人员进出、班子配备、干部考核、经济分配等，成为各公立医院之上的总医院。由于财*拨款不足和保障体系长期不完善，作为娘家人的卫生部门于上世纪80年代末90年代初积极推行各种形式医院承包责任制，鼓励医院和医生从老百姓口袋、财*部门和企事业单位的金库里为公立医院捞钱。全国大多数的公立医疗机构服务经营的收入渠道有三条：*府财*补贴；医疗服务收费；药品经营差价和大型设备检查收费。但前两者过于刚性，最后者成为了医院突破方向。哈尔滨医科大学公共卫生学院教授、中国卫生经济学会学术委员会委员杜乐勋说，看病贵，医院收入按几何级数增长就在于医院积极推行承包责任制这个趋利机制。后来，上海一位医院院长在内参发文对医院积极推行承包责任制以药养医加以猛烈批评后，前任总书记批示卫生部门停止医院推行承包责任制。但杜乐勋表示，尽管表面上取消了，但尝到甜头的医院已无法停止脚步，承包制由院逐级落实到科室，与医生个人挂钩。最后的恶果以哈尔滨天价医疗费案曝光而显露无疑。多份资料显示，医院80%～90%的收入现在都由自己创收。另外目前国内90%以上的医院都是公立医院，只有10%左右是民营医院，但所有医院都在追求利润。中华医院管理学会副会长于宗河直言，医改到现在，主要问题就是医院创收。为改变在垄断体制下有些医院暴富有些医院萧条，21世纪前后各地展开了医院市场化改革，带动卫生部门与医院管办分离。2004年，一份标志中国国有医院进入产权制度改革阶段的《医院体制改革指导意见》方案在高层精神下几番酝酿，但并未如期落地。到2005年6月，卫生部对医改态度明朗。该月，卫生部*策法规司司长刘新明对外称，当前医疗服务市场上出现的“看病贵”、“看病难”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低，而要解决这两个难题，主要靠*府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。之后，国务院发展研究中心发布的《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》声称：“中国改革开放以来的医疗卫生体制改革总体上讲是不成功的。”北京大学医院管理研究所周子君教授认为，这意味着卫生部对于医疗体制改革的重点，从产权层面转向卫生*府监管。改革切入点探索一位接近卫生部人士透露，对医疗体制，卫生部自己觉得不改也行，主要应做些医疗资源均衡配置等内容上的改革，“对医院，卫生部门还是倾向于既管又办”。